Das können Betroffene tun Zahnzusatzversicherung zahlt nicht

Eine Zahnzusatzversicherung dient der Leistungsergänzung – denn gesetzliche Krankenkassen übernehmen gerade bei Zahnbehandlungen nur einen Bruchteil der Kosten. Alles Wichtigste dazu hier.

Zunächst einmal musst du den Antrag auf Kostenübernahme bei der Zahnzusatzversicherung einreichen. Hast du im Anschluss den Eindruck, die Bearbeitung des Falls geht nicht voran oder die Behandlung wird ohne triftige Begründung abgelehnt, so kannst du dagegen vorgehen. In der Regel erhältst du einen Kostenübernahmeablehnungsbescheid, wenn die Zahnzusatzversicherung die Kosten nicht übernehmen will – und darin findet sich auch die Begründung für die Ablehnung.

Wenn die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, gehst du wie folgt vor:

• Wirf einen Blick in den Versicherungsvertrag: Ist die Behandlung, die die Zahnzusatzversicherung nicht übernehmen möchte, durch die Vertragsbedingungen abgedeckt? Wenn nicht, hast du rechtlich wenig Handhabe, um deinen Anspruch durchzusetzen. Ist dies doch der Fall, kannst du Widerspruch gegen die Entscheidung der Versicherung einlegen.

• Widerspruch einlegen: Kontaktiere deine Versicherung. Wenn die Gründe für die Ablehnung nicht bereits klar kommuniziert wurden, solltest du nachfragen, worauf diese basiert. Manchmal kommt es nur zu einem Missverständnis, sodass sich mit einem kurzen Gespräch bereits eine Übernahme erreichen lässt. Ist dies nicht der Fall, widersprich der Zahlungsablehnung schriftlich und kontaktiere einen Anwalt, um deine Forderungen durchzusetzen.

• Dokumentiere alles: Trage alle relevanten Dokumente zusammen. Dazu zählen neben dem Versicherungsvertrag auch der vom Arzt ausgestellte Behandlungsbericht, die Kostenbelege bzw. der Kostenvoranschlag, der Kosten- und Heilplan des Arztes sowie jegliche Korrespondenz, die du sowohl mit deinem Zahnarzt als auch der Versicherung hattest. Je klarer die Krankengeschichte dokumentiert ist, desto besser stehen deine Chancen.

Besteht ein rechtlicher Anspruch auf die Übernahme der Kosten, so wird dein Anwalt sich direkt mit der Zahnzusatzversicherung auseinandersetzen. Oft hilft es schon, wenn ein anwaltliches Schreiben bei der Versicherung eingeht und diese zur Zahlung auffordert – auch mit Hinweis auf das Versicherungsrecht. Gelingt auch das nicht, so kannst du auf dem Rechtsweg deine Ansprüche durchsetzen und auf Kostenübernahme für deine Behandlung klagen.

Da die gesetzliche Krankenkasse nur sehr bedingt die Leistungen für Zahnbehandlungen und Zahnersatz übernimmt, entscheiden sich viele Menschen für eine Zahnzusatzversicherung. Grundlage für die Übernahme der Leistungen ist dabei natürlich die regelmäßige Zahlung der Versicherungsprämien.

Während kleinere Behandlungen zunächst in Eigenleistung bezahlt und im Anschluss von der Zahnzusatzversicherung erstattet werden, ist der Aufwand bei größeren Behandlungen etwas umfangreicher. Wenn du beispielsweise einen Zahnersatz benötigst, muss zunächst ein Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt vorgelegt werden, damit die Zahnzusatzversicherung die Kostenübernahme freigibt.

Dafür muss ein Antrag ausgefüllt werden, der folgende Inhalte enthält:

• Versicherungsnummer

• Name und Adresse des Versicherten

• Kontodaten

• Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt

Sobald der Antrag bei der Zahnzusatzversicherung eingegangen ist, wird dieser geprüft und wahlweise angenommen oder abgelehnt. Außerdem kann es vorkommen, dass die Zahnzusatzversicherung nur einen Teil der Kosten trägt. Beispielsweise dann, wenn ein Teilbetrag durch die gesetzliche Krankenkasse übernommen wird oder nicht 100 % der Kosten durch die Versicherung abgedeckt sind, sodass du auch selbst einen Anteil an der Behandlung tragen musst.

Um herauszufinden, in welchem Umfang die Zahnzusatzversicherung die Kosten übernimmt, solltest du einen Blick in deinen Vertrag werfen. In der Regel erfolgt die Erstattung durch die Zahnzusatzversicherung im Rahmen der Regelhöchstsätze, die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) festgelegt wurden. Viele Versicherungen bieten hier eine Übernahme der Kosten bis zum 2,3-fachen Satz an, andere sogar bis zum 3,5-fachen Satz.

Ferner solltest du prüfen, ob es eine jährliche Höchstgrenze für Leistungen gibt. Ein umfassender Zahnersatz für mehrere Zähne kann schnell mehrere tausend Euro kosten, oft auch im fünfstelligen Bereich. Wurde die Erstattung pro Jahr begrenzt, werden die Mehrkosten für den Zahnersatz auch von der Zahnzusatzversicherung nicht übernommen und gelten damit als Eigenleistung.

Ebenfalls ist die prozentuale Übernahme der Kosten von Relevanz. Viele Zahnzusatzversicherungen werben damit, bis zu 80 % der Kosten – oder mehr – zu übernehmen. Sofern du keine Zahnzusatzversicherung mit 100 % Kostenübernahme abgeschlossen hast, könnte es sich beim prozentualen Rest um deinen Eigenanteil handeln. Prüfe dazu im Vertrag, ob die prozentuale Erstattung die Kassenleistung bereits enthält.

Ein Beispiel:

Du hast eine Zahnzusatzversicherung mit 80 % Kostenübernahme abgeschlossen, die Kassenleistung bereits einberechnet. In diesem Fall trägst du die restlichen 20 P% selbst. Hast du dagegen eine Zahnzusatzversicherung mit 80 % Kostenübernahme abgeschlossen und die Kassenleistung ist hier noch nicht einberechnet, so wird ein großer Teil der übrigen Prozente in der Regel von der Krankenkasse übernommen – deine Eigenleistung ist also deutlich geringer.

Auch wenn du herausfinden möchtest, was von der Zahnzusatzversicherung übernommen wird, lohnt sich ein Blick in den Versicherungsvertrag. In der Regel setzt sich eine Zahnzusatzversicherung aus mehreren Modulen zusammen.

Diese sind:

• Zahnerhalt: Das Versicherungsmodul für den Zahnerhalt übernimmt teilweise oder vollständig die Kosten für notwendige Vorsorgeuntersuchungen und Vorsorgebehandlungen. Ziel ist es, die Zähne bestmöglich zu erhalten.

• Zahnersatz: Dieses Versicherungsmodul übernimmt teilweise oder vollständig die Kosten für Kronen, Brücken und Implantate. Achte hier darauf, wie viel Prozent der Kosten die Zahnzusatzversicherung übernimmt.

Implantate stellen auch bei Zahnzusatzversicherungen eine Ausnahme dar. Viele Verträge sehen eine Stückzahlbegrenzung für Implantate vor – beispielsweise maximal 10 Implantate insgesamt. Wer mehr Implantate benötigt, bleibt im Anschluss auf den Kosten sitzen. Auch hier lohnt sich also ein Blick in den Versicherungsvertrag.

Zudem spielen weitere Faktoren eine Rolle. Damit Implantate in den Kiefer eingesetzt werden können, muss im ersten Schritt häufig ein Knochenaufbau stattfinden – auch dieser ist sehr teuer und wird nicht immer von der Zahnzusatzversicherung getragen.

Bevor du dich für eine Zahnzusatzversicherung entscheidest, solltest du daher die Leistungen gründlich prüfen. Obergrenzen für die Kosten bei Implantaten, aber auch Obergrenzen für Material- und Laborkosten, können schnell zur Kostenfalle werden. Halte im Zweifelsfall mit dem Versicherer Rücksprache darüber, ob die angebotenen Leistungen begrenzt sind.

Wird die Kostenübernahme durch die Zahnzusatzversicherung abgelehnt, kann das zahlreiche Gründe haben. Warum die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, erfährst du in der Regel durch den Kostenablehnungsbescheid oder auf Rückfrage bei der Versicherung. Wird keine solche Erklärung geliefert und die Kostenübernahme ohne triftigen Grund abgelehnt, kannst du für die weiteren Schritte einen Anwalt beauftragen. Im Folgenden erhältst du mögliche Gründe, weshalb Zahnzusatzversicherungen die Kosten nicht übernehmen.

Der Schaden bestand bereits vor Abschluss des Vertrags

Der häufigste Grund für die Ablehnung ist das Eintreten eines Versicherungsfalls bereits vor dem Vertragsabschluss. Damit die Zahnzusatzversicherung zahlt, musst du diese schon abgeschlossen haben, bevor der Zahnarzt feststellt, dass Behandlungsbedarf besteht.

Sobald ein Schadensfall eingereicht wird, prüft die Zahnzusatzversicherung, seit wann dieser Schaden besteht:

• Bestand der zu behandelnde Schaden schon vor Vertragsabschluss, so ist dieser meist nicht durch die Zahnzusatzversicherung abgedeckt.

• Weiß der Patient bereits, dass in absehbarer Zeit eine Behandlung notwendig ist, gilt dies ebenfalls als bereits absehbare Behandlung, die nicht durch die Zahnzusatzversicherung abgedeckt ist.

• Wenn die Zahnzusatzversicherung zu dem Zeitpunkt, als der Behandlungsbedarf klar wurde, noch nicht abgeschlossen wurde, muss sie die Kosten für die Behandlung nicht übernehmen.

Die Angaben im Vertrag stimmen nicht oder sind falsch

Bei Vertragsabschluss bist du dazu verpflichtet, ehrliche und exakte Angaben zu machen. Das gilt auch für den aktuellen Zustand der Zähne sowie alle Angaben zu früheren Behandlungen. Wenn du hier Vorerkrankungen verschweigst, kann die Zahnzusatzversicherung den Vertrag anfechten. Ferner kann dir arglistige Täuschung unterstellt werden.

Bleib bei der Beantwortung der Fragen im Versicherungsvertrag daher ehrlich, auch wenn dies bedeutet, dass in der Vergangenheit entstandene Schäden möglicherweise durch die Versicherung nicht abgedeckt werden.

Vertragliche Wartezeit durch Wartezeit-Klausel besteht

Während der ersten Monate, manchmal auch während der ersten Jahre, besteht nur ein begrenzter Versicherungsschutz durch die Zahnzusatzversicherung. Viele Verträge enthalten eine sogenannte Wartezeit-Klausel, die besagt, dass Versicherte einen gewissen Zeitraum lang abwarten müssen, ehe die Leistungen in Anspruch genommen werden. In der Regel liegt dieser Zeitraum zwischen 3 und 6 Monaten, in einzelnen Fällen kann dieser aber auch länger sein.

Ferner übernimmt die Zahnzusatzversicherung häufig in den ersten Jahren nur sehr eingeschränkte Leistungen. Dabei spricht man von einer sogenannten Summenbegrenzung: In den ersten ein, zwei, drei oder vier Jahren haben Versicherte lediglich Anspruch auf eine bestimmte Kostensumme pro Jahr, die durchschnittlich zwischen 1.000 Euro und 5.000 Euro liegt. Sofern eine notwendige Behandlung diese Kosten übersteigt, muss die Zahnzusatzversicherung lediglich den Betrag der Summenbegrenzung übernehmen. Erst nach Ablauf dieser Frist ist die Zahnzusatzversicherung zur vollen Kostenübernahme verpflichtet.

Versicherungsschutz umfasst nicht die gewünschte Leistung

Welche Leistungen von deiner Zahnzusatzversicherung übernommen werden und welche nicht, kannst du dem Versicherungsvertrag entnehmen. In der Regel hängt die Höhe der monatlich zu zahlenden Prämie auch davon ab, wie umfassend die Leistungen abgedeckt werden. Immer wieder kommt es hier zwischen Versichertem und Versicherung zu Missverständnissen darüber, welche Leistungen abgedeckt werden und welche nicht.

Achte bei Vertragsabschluss unbedingt darauf, welche dieser Leistungen von der Zahnzusatzversicherung abgedeckt werden – und zu welchem Prozentsatz sie die Kosten übernimmt:

• Zahnprophylaxe: Welche vorsorglichen Behandlungen werden von der Zahnzusatzversicherung übernommen? Sind professionelle Zahnreinigungen von der Zahnzusatzversicherung abgedeckt?

• Zahnbehandlungen: Zahlt die Zahnzusatzversicherung, wenn ich Füllungen etc. benötige?

• Zahnersatz: Zahlt die Zahnzusatzversicherung auch bei notwendigem Zahnersatz wie einem Gebiss, Kronen, Brücken oder Implantaten?

• Zusatzbehandlungen: Werden zusätzliche Behandlungen übernommen, die die eigentliche Hauptbehandlung ergänzen – beispielsweise der Aufbau der Knochen vor dem Einsatz von Implantaten? Welche Zusatzbehandlungen decken die Vertragsbedingungen ab?

In der Regel unterscheiden Versicherer zwischen Tarifen für den Zahnerhalt (ZBB und ZBE) sowie Tarifen für den Zahnersatz (ZAB und ZAE). Während die Tarife für den Zahnerhalt nur die Kosten für Wurzel- und Parodontosebehandlungen, die professionelle Zahnreinigung und Füllungen übernehmen, kommt der Tarif für den Zahnersatz auch für Kronen, Prothesen, Gebisse und Implantate auf. Prüfe also, welche Leistungen in deinem Tarif enthalten sind.

Die Behandlung ist medizinisch nicht notwendig

Von der Zahnzusatzversicherung werden lediglich medizinisch notwendige Behandlungen übernommen. Kosmetische Eingriffe sind daher vom Vertrag in der Regel nicht abgedeckt.

So kann es vorkommen, dass die Versicherung einige Behandlungen verweigert:

• Zahnspangen: Wenn die Korrektur der Zähne nur aus kosmetischen Gründen notwendig ist, zahlt die Zusatzversicherung nicht. Schränkt eine Zahnfehlstellung allerdings die Kauleistung ein oder führt zu anderen körperlichen Beschwerden, so ist eine Kostenübernahme möglich.

• Füllungen: Wenn bereits bestehende Füllungen aus optischen Gründen ausgetauscht werden sollen, ist diese Leistung nicht von der Zahnzusatzversicherung zu tragen. Sind die alten Füllungen allerdings defekt, handelt es sich um einen medizinisch notwendigen Eingriff.

• Veneers: Um die Frontzähne ansprechender wirken zu lassen, greifen viele Patienten zu sogenannten Veneers. Diese gelten allerdings in der Regel nicht als medizinisch notwendig und werden demzufolge von der Zahnzusatzversicherung nicht übernommen. Es gibt jedoch Ausnahmen – wenn Veneers für die Behandlung von Zahnschmelzdefekten oder zum Aufbau von abgebrochenen Zähnen notwendig sind, kann auch diese Leistung abgedeckt sein. Hier lohnt es sich, vor der Behandlung eine Kostenübernahmebestätigung von der Zahnzusatzversicherung einzuholen.

• Zahnbleaching: Ein Bleaching der Zähne ist in der Regel immer kosmetischer Natur. Damit handelt es sich um einen Eingriff, der in der Regel nicht von der Zahnzusatzversicherung übernommen wird.

Du hast die Mitwirkungspflicht nicht erfüllt

Als Versicherter unterliegst du der sogenannten Mitwirkungspflicht. In der Regel sieht der Versicherungsvertrag diese insoweit vor, dass du dazu verpflichtet bist, deinen Zahnarzt von der Schweigepflicht gegenüber der Versicherung zu entbinden, damit dort entsprechende Informationen eingeholt werden können. Ferner können die Vertragsbedingungen vorsehen, dass du dich vor der Übernahme der Kosten zusätzlich von einem Kooperationsarzt der Versicherung untersuchen lassen musst, um den Bedarf sicherzustellen.

Auch dein Zahnarzt ist dazu verpflichtet, der Zahnzusatzversicherung Auskunft zu erteilen, wenn du ihn von der Schweigepflicht entbindest. Kommt der Zahnarzt dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, kannst du den Zahnarzt verklagen.

Wenn die Zahnzusatzversicherung die Übernahme der Kosten verweigert, prüfe zunächst mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht die Vertragsbedingungen. Geht daraus hervor, dass die Versicherung zur Übernahme der Kosten verpflichtet ist, kannst du gegen die Ablehnung der Kosten Widerspruch einlegen und die Übernahme einklagen.

Ob das sinnvoll ist und wie deine Erfolgschancen stehen, erfährst du im Rahmen der KLUGO Erstberatung. Ein Fachanwalt und Rechtsexperte für Versicherungsrecht gibt dir eine erste Einschätzung zum Sachverhalt. Ob du unsere Rechtsexperten im Anschluss für eine detaillierte Vertragsprüfung und die Klage gegen die Zahnzusatzversicherung beauftragen möchtest, entscheidest du natürlich selbst.