
Diese Möglichkeiten hast du Krankenkasse zahlt nicht
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Die Krankenkasse zahlt nicht? Für Betroffene kann das schnell zum Desaster werden. Doch du hast rechtliche Möglichkeiten, die Krankenkasse zur Zahlung der Leistungen zu verpflichten.
Krankenkasse zahlt nicht Das Wichtigste in Kürze
Die Krankenkasse ist gesetzlich zur Übernahme sinnvoller und wirksamer Leistungen verpflichtet.
Damit die Krankenkasse Leistungen übernimmt, müssen diese für die Behandlung einer Krankheit zugelassen sein.
Wer länger als sechs Wochen krankgeschrieben ist, hat Anspruch auf Krankengeld.
Zahlt die Krankenkasse nicht, kannst du deinen Anspruch gerichtlich geltend machen.
Die KLUGO Partner-Anwälte und Rechtsexperten helfen dir dabei, deine Ansprüche gegenüber der Krankenkasse durchzusetzen.
Zahlt die Krankenkasse immer?
Alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Krankheitsfall Anspruch auf eine geeignete Behandlung. Dieser Anspruch ist zunächst unabhängig von äußeren Faktoren und gilt auch dann, wenn du deine Versicherungsbeiträge nicht oder nur unregelmäßig gezahlt hast. Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, alle Arbeitnehmer zu versichern, die die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2023 von 66.600 Euro jährlich bei der allgemeinen Versicherungspflichtgrenze und 59.850 Euro jährlich bei der besonderen Versicherungspflichtgrenze nicht überschreiten. Das ist im Versicherungsrecht verankert. Dadurch sind ca. 73 Millionen Menschen in Deutschland über eine gesetzliche Krankenversicherung versichert.
Zusammenfassung:
Die Krankenkasse ist auch dann zur Übernahme von Leistungen verpflichtet, wenn du deine Krankenversicherungsbeiträge nicht oder nicht regelmäßig zahlst. Bei der Krankenversicherung handelt es sich um eine Pflichtversicherung – du musst also krankenversichert sein.
Was übernimmt die Krankenkasse?
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Vielzahl von Leistungen. Dieser Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetzbuch V geregelt. Dazu gehören etwa Früherkennung und Behandlung von Krankheiten, medizinische Rehabilitation und auch Krankengeld. Die gesetzliche Versorgung macht etwa 95 % der Kassenleistungen aus. Sie ist bei allen Kassen gleich. Trotz der Tatsache, dass die Krankenkasse im Krankheitsfall zur Übernahme wirksamer und sinnvoller Behandlungsmethoden verpflichtet ist, müssen nicht alle Leistungen auch gezahlt werden. Abgedeckt sind lediglich Regelleistungen und Satzungsleistungen. Für kostenintensive Behandlungen sowie Heil- und Hilfsmittel können für Versicherte Zuzahlungen anfallen. Detaillierte Informationen dazu, welche Zusatzleistungen von der Krankenkasse übernommen werden und welche nicht, erhältst du direkt bei deiner Versicherung.
Gesetzlich vorgeschrieben sind folgende Leistungen:
Kosten für die Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten
Behandlung von Kranken und Rehabilitation
Versorgung mit Verbandsmaterialien
Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen
Krankengeld und Kinderkrankengeld
KLUGO Tipp:
Nur zur Behandlung einer bestimmten Krankheit zugelassene Behandlungsmethoden und Medikamente werden von der Krankenkasse übernommen. Experimentelle oder in ihrer Wirksamkeit nicht bestätigte Methoden und Medikamente werden von der Krankenkasse nicht gezahlt.
Wann zahlt die Krankenkasse nicht?
Sinn und Zweck der Krankenversicherung ist es, im Krankheitsfall für schnelle Abhilfe zu schaffen und die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Voraussetzung dafür ist aber das Vorliegen einer Krankheit. Wer lediglich zu Lifestyle-Zwecken eine Behandlung in Anspruch nehmen möchte oder auf Behandlungsmethoden zurückgreift, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist, muss die Kosten in der Regel selbst tragen.
So kann die Krankenkasse unter anderem die Kosten für folgende medizinische Behandlungen ablehnen:
Schönheitsoperationen
Kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen
Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen
Heilpraktiker-Behandlungen
Trend-Präparate wie Diätmittel und Haarwuchsmittel
Ferner ist die Krankenversicherung dazu berechtigt, den Bedarf zu prüfen. Wenn du einen Antrag auf Kostenübernahme einreichst, die Krankenversicherung die Behandlung jedoch für unnötig oder unverhältnismäßig hält, so kann der Antrag abgelehnt werden.
Gründe, warum die Krankenkasse nicht zahlt
Fehler im Antrag für die Kostenübernahme
Der behandelnde Arzt ist kein Vertragsarzt
Es gibt kostengünstigere Alternativbehandlungen
Die Krankenkasse ist für die Übernahme der Kosten nicht zuständig
Die Behandlungsmaßnahme ist nicht effektiv oder wirksam
Du erhältst derzeit Lohnfortzahlung oder zahlst nur den ermäßigten Beitragssatz
Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung beim Durchsetzen der Leistungsübernahme
Das generelle Vorgehen, um die Leistungsübernahme bei der Krankenversicherung zu erreichen, hängt maßgeblich von der Art der Versicherung ab. Gesetzlich Versicherte müssen, wenn es zur Ablehnung der Kostenübernahme kommt, zunächst Widerspruch einlegen. Ist dieser erfolglos, kann im Anschluss vor dem Sozialgericht gegen die gesetzliche Krankenkasse geklagt werden.
Privatversicherte Personen sind dagegen nicht dazu verpflichtet, zunächst einen Widerspruch gegen die Kostenablehnung einzureichen und können unmittelbar den Klageweg einschreiten. Hier findet das Klageverfahren allerdings nicht vor dem Sozialgericht statt, sondern wird am Zivilgericht behandelt. Auch die Fristen unterscheiden sich: Eine private Krankenversicherung ist dazu verpflichtet, binnen einer Frist von vier Wochen auf einen Kostenübernahmeantrag zu reagieren, in gesundheitlich dringenden Fällen sogar unverzüglich, spätestens jedoch nach zwei Wochen.
Krankengeld: Trotz Krankschreibung zahlt die Krankenkasse nicht
Im Krankheitsfall erhältst du zunächst sechs Wochen lang eine Lohnfortzahlung durch deinen Arbeitgeber. Bist du länger als sechs Wochen krank, springt im Anschluss die Krankenversicherung ein und zahlt Krankengeld. Dafür muss jedoch eine ärztlich bestätigte Krankmeldung vorliegen. Ist das nicht der Fall, zahlt die Krankenkasse kein Krankengeld aus.
Wenn die Krankenkasse das Krankengeld nicht zahlt, liegen in der Regel gute Gründe für die Ablehnung vor. Das liegt nicht zuletzt daran, dass die Krankenkasse nicht jeden Fall einzeln prüft, sondern anhand der Aktenlage beurteilt. So wird im Zuge der Krankschreibung ein sogenannter ICD-Code an die Krankenkasse übermittelt, der Aufschluss darüber gibt, woran du erkrankt bist. Sieht der ICD-Code in der Regel keine längere Zeit der Krankschreibung vor, so wird die Zahlung von Krankengeld zunächst automatisch abgelehnt. Du erhältst einen Ablehnungsbescheid von der Krankenkasse, gegen den du Widerspruch einlegen kannst. Dazu hast du ab dem Zeitpunkt der Zustellung des Ablehnungsbescheids einen Monat Zeit.
Such nicht nur das direkte Gespräch mit deiner Krankenkasse, sondern informiere auch deinen behandelnden Arzt über die Ablehnung. Dieser kann dich bei deinem Widerspruch unterstützen, indem er notwendige Unterlagen zur Verfügung stellt, eine Stellungnahme anfertigt und ebenfalls den Kontakt zur Krankenkasse sucht.
Der Widerspruch gegen die Zahlungsablehnung der Krankenkasse hat jedoch keine aufschiebende Wirkung. Das heißt konkret: Die Krankenkasse kann die Zahlung auch weiterhin bis zum Abschluss der Entscheidung verweigern. Kannst du nicht so lange auf dein Krankengeld warten, musst du vor dem Sozialgericht die Leistungsübernahme einklagen.
Zusammenfassung:
Wenn die Krankenkasse das Krankengeld nicht zahlt, kannst du zunächst Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Erhältst du weiterhin kein Geld, bis die Prüfung des Falls abgeschlossen ist, kannst du die Kostenübernahme vor dem Sozialgericht einklagen.
Wie es sich mit dem Krankengeld nach der Kündigung verhält, erfährst du im Beitrag „Krankengeld nach Kündigung“.
Diese Rechte hast du bei Zahlungsverweigerung der Krankenkasse
Wenn sich die Krankenkasse weigert, zugesicherte Leistungen zu übernehmen, musst du dies als Versicherter nicht einfach stillschweigend hinnehmen. Lege innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von einem Monat nach Zustellung des Ablehnungsbescheides Widerspruch ein, um deinen Anspruch durchzusetzen.
Zusätzlich stehen dir noch weitere Möglichkeiten zur Verfügung, damit du zu deinem Recht kommst:
Stellungnahme vom Arzt: Trete mit deinem Arzt in Kontakt und bitte diesen um eine persönliche, schriftliche Stellungnahme, damit die medizinische Notwendigkeit deiner Krankschreibung deutlich wird. Diese kannst du mit deinem Widerspruch bei der Krankenkasse einreichen.
Rechtsmittelbelehrung prüfen: Prüfe, ob dem Ablehnungsbescheid eine Rechtsmittelbelehrung beiliegt. Ist das nicht der Fall, verlängert sich die Frist für den Widerspruch auf ein Jahr.
Bearbeitungszeit begrenzt: Wenn deine Krankenkasse länger als 3 Wochen benötigt, um auf deinen Leistungsantrag zu reagieren, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – so gilt dieser automatisch als vorläufig bewilligt. Eine mündliche Absage durch einen Krankenkassenmitarbeiter ist nicht rechtsgültig.
Widersprüchliche Gutachten: Ist ein widersprüchliches Gutachten Schuld an der Ablehnung durch die Krankenkasse, so hast du das Recht, ein neues Gutachten zu beauftragen.
Gutachten anfechten: Wurde von der Krankenkasse ein Gutachten erstellt, ohne dass du zuvor durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) untersucht oder befragt wurdest, so kannst du das Gutachten ebenfalls wegen Willkürlichkeit anfechten.
Untätigkeitsklage: Benötigt die Krankenkasse mehr als drei Monate für die Bearbeitung deines Widerspruchs, so kannst du eine Untätigkeitsklage am Sozialgericht erheben und so eine Entscheidung erzwingen.
Klageweg kostenlos: Für gesetzlich Versicherte sind rechtliche Widerspruchsverfahren und Sozialklagen grundsätzlich kostenlos, sodass du hier keine hohen Kosten befürchten musst.
Urteil anfechten: Sofern auch vor Gericht die Zahlung der Leistungen abgelehnt wird, kannst du gegen ein fehlerhaftes Urteil Rechtsmittel erheben und das Urteil auf diese Weise anfechten.
Zusammenfassung:
Als gesetzlich Versicherter profitierst du von zahlreichen Rechten und Vorteilen, die du gegenüber der Krankenkasse geltend machen kannst, wenn diese die Zahlung verweigert.
So gehst du bei einem Widerspruch vor, wenn die Krankenkasse nicht zahlt
Sobald dein Kostenübernahmeantrag von der Krankenkasse abgelehnt wurde, lohnt es sich, Widerspruch einzulegen. Das liegt schon daran, dass im ersten Schritt keine individuelle Prüfung des Falls stattfindet, sondern lediglich anhand der Aktenlage geprüft wird, ob die Kostenübernahme sinnvoll erscheint. Mit dem Einlegen des Widerspruchs erzwingst du jedoch eine individuelle Prüfung deines Falles.
Wenn du Widerspruch gegen den Kostenablehnungsbescheid der Krankenkasse einlegen möchtest, gehst du wie folgt vor:
Der Widerspruch erfolgt formlos. Fertige lediglich ein Schreiben an, in dem du deinen Widerspruch deutlich machst und nenne die Gründe dafür.
Achte dabei auf vollständige Informationen, damit die Krankenkasse deinen Widerspruch einordnen und bearbeiten kann. Aktenzeichen des Falls, deine Versicherungsnummer sowie Datum und Unterschrift dürfen nicht fehlen.
Sende den Widerspruch schriftlich und per Einwurfeinschreiben an deine Krankenversicherung, damit du einen Nachweis über Versand und Zustellung der Unterlagen hast. Ein per E-Mail eingereichter Widerspruch hat keine rechtliche Wirkung.
Halte dich an die vom Gesetzgeber vorgesehenen Fristen für den Widerspruch.
Weitere, detailliertere Informationen dazu, wie du bei der Krankenkasse Widerspruch einlegst, erhältst du im Beitrag „Ablehnung durch Krankenkasse: So gelingt der Widerspruch“.
Was ist, wenn die Krankenversicherung nicht reagiert?
Wenn die Krankenkasse nicht auf deine Forderungen reagiert und dich gänzlich ignoriert, gilt der Antrag nach einer Frist von drei Wochen, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – automatisch als vorläufig bewilligt. Dabei spricht man von der sogenannten Genehmigungsfiktion. Diese greift allerdings nur, wenn es keinerlei schriftliche Zusagen oder Absagen seitens der Krankenkasse gab und auch sonst kein Schreiben an dich versendet wurde, das diese Frist entkräftet. Mündliche Reaktionen der Krankenkasse sind rechtlich nicht relevant und können die Genehmigungsfiktion daher nicht beeinflussen.
Dennoch solltest du dich nach Ablauf der dreiwöchigen Frist zunächst mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht austauschen, bevor du eine teure Behandlung in Anspruch nimmst, für die keine explizite Kostenübernahmebestätigung seitens der Krankenkasse vorliegt. Den rechtlichen Anspruch auf Kostenübernahme musst du auch im Falle der Genehmigungsfiktion durchsetzen – notfalls mit einer Klage vor dem Sozialgericht.
Krankenkasse zahlt nicht So hilft dir ein KLUGO Partner-Anwalt weiter
Deine Krankenkasse zahlt nicht und du möchtest rechtlich dagegen vorgehen? Grundsätzlich ist der Klageweg vor dem Sozialgericht für die Versicherten bei gesetzlichen Krankenkassen kostenlos – doch das Versicherungsrecht ist komplex und anspruchsvoll. Möchtest du deine Ansprüche vor Gericht durchsetzen, lohnt sich die Unterstützung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht. Dieser weiß genau, worauf es bei der Einforderung der Kostenübernahme ankommt, und welche Unterlagen vorliegen müssen, damit du deinen Anspruch durchsetzen kannst.
Im Rahmen der KLUGO Erstberatung erhältst du eine erste Einschätzung zum Sachverhalt durch unsere Rechtsexperten. Ob du im Anschluss einen KLUGO Partner-Anwalt beauftragen möchtest, um dich auch vor Gericht gegen die Krankenkasse zu vertreten, entscheidest du natürlich selbst.