Krankenkasse zahlt nicht: Diese Möglichkeiten haben Sie

STAND 24.10.2023 | LESEZEIT 15 MIN

Die Krankenkasse zahlt nicht? Für Betroffene kann das schnell zum Desaster werden. Doch Sie haben rechtliche Möglichkeiten, die Krankenkasse zur Zahlung der Leistungen zu verpflichten.

Das Wichtigste in Kürze

• Die Krankenkasse ist gesetzlich zur Übernahme sinnvoller und wirksamer Leistungen verpflichtet.
• Damit die Krankenkasse Leistungen übernimmt, müssen diese für die Behandlung einer Krankheit zugelassen sein.
• Wer länger als sechs Wochen krankgeschrieben ist, hat Anspruch auf Krankengeld.
• Zahlt die Krankenkasse nicht, können Sie Ihren Anspruch gerichtlich geltend machen.
• Die KLUGO Partner-Anwälte und Rechtsexperten helfen Ihnen dabei, Ihre Ansprüche gegenüber der Krankenkasse durchzusetzen.

Zahlt die Krankenkasse immer?

Alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Krankheitsfall Anspruch auf eine geeignete Behandlung. Dieser Anspruch ist zunächst unabhängig von äußeren Faktoren und gilt auch dann, wenn Sie Ihre Versicherungsbeiträge nicht oder nur unregelmäßig gezahlt haben. Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, alle Arbeitnehmer zu versichern, die die aktuell geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2023 von 66.600 Euro jährlich bei der allgemeinen Versicherungspflichtgrenze und 59.850 Euro jährlich bei der besonderen Versicherungspflichtgrenze nicht überschreiten. Das ist im Versicherungsrecht verankert. Dadurch sind ca. 73 Millionen Menschen in Deutschland über eine gesetzliche Krankenversicherung versichert.

Was übernimmt die Krankenkasse?

Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine Vielzahl von Leistungen. Dieser Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetzbuch V geregelt. Dazu gehören etwa Früherkennung und Behandlung von Krankheiten, medizinische Rehabilitation und auch Krankengeld. Die gesetzliche Versorgung macht etwa 95 Prozent der Kassenleistungen aus. Sie ist bei allen Kassen gleich. Trotz der Tatsache, dass die Krankenkasse im Krankheitsfall zur Übernahme wirksamer und sinnvoller Behandlungsmethoden verpflichtet ist, müssen nicht alle Leistungen auch gezahlt werden. Abgedeckt sind lediglich Regelleistungen und Satzungsleistungen. Für kostenintensive Behandlungen sowie Heil- und Hilfsmittel können für Versicherte Zuzahlungen anfallen. Detaillierte Informationen dazu, welche Zusatzleistungen von der Krankenkasse übernommen werden und welche nicht, erhalten Sie direkt bei Ihrer Versicherung.

Gesetzlich vorgeschrieben sind folgende Leistungen:

• Kosten für die Verhütung und Bekämpfung von Krankheiten
• Behandlung von Kranken und Rehabilitation
• Versorgung mit Verbandsmaterialien
• Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
• Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen
• Krankengeld und Kinderkrankengeld

Nur zur Behandlung einer bestimmten Krankheit zugelassene Behandlungsmethoden und Medikamente werden von der Krankenkasse übernommen. Experimentelle oder in ihrer Wirksamkeit nicht bestätigte Methoden und Medikamente werden von der Krankenkasse nicht gezahlt.

Wann zahlt die Krankenkasse nicht?

Sinn und Zweck der Krankenversicherung ist es, im Krankheitsfall für schnelle Abhilfe zu schaffen und die ärztliche Versorgung sicherzustellen. Voraussetzung dafür ist aber das Vorliegen einer Krankheit. Wer lediglich zu Lifestyle-Zwecken eine Behandlung in Anspruch nehmen möchte oder auf Behandlungsmethoden zurückgreift, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist, muss die Kosten in der Regel selbst tragen.

So kann die Krankenkasse unter anderem die Kosten für folgende medizinische Behandlungen ablehnen:

• Schönheitsoperationen
• Kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen
• Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen
• Heilpraktiker-Behandlungen
• Trend-Präparate wie Diätmittel und Haarwuchsmittel

Ferner ist die Krankenversicherung dazu berechtigt, den Bedarf zu prüfen. Wenn Sie einen Antrag auf Kostenübernahme einreichen, die Krankenversicherung die Behandlung jedoch für unnötig oder unverhältnismäßig hält, so kann der Antrag abgelehnt werden.

Gründe, warum die Krankenkasse nicht zahlt

• Fehler im Antrag für die Kostenübernahme
• Der behandelnde Arzt ist kein Vertragsarzt
• Es gibt kostengünstigere Alternativbehandlungen
• Die Krankenkasse ist für die Übernahme der Kosten nicht zuständig
• Die Behandlungsmaßnahme ist nicht effektiv oder wirksam
• Sie erhalten derzeit Lohnfortzahlung oder zahlen nur den ermäßigten Beitragssatz

Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung beim Durchsetzen der Leistungsübernahme

Das generelle Vorgehen, um die Leistungsübernahme bei der Krankenversicherung zu erreichen, hängt maßgeblich von der Art der Versicherung ab. Gesetzlich Versicherte müssen, wenn es zur Ablehnung der Kostenübernahme kommt, zunächst Widerspruch einlegen. Ist dieser erfolglos, kann im Anschluss vor dem Sozialgericht gegen die gesetzliche Krankenkasse geklagt werden.

Privatversicherte Personen sind dagegen nicht dazu verpflichtet, zunächst einen Widerspruch gegen die Kostenablehnung einzureichen und können unmittelbar den Klageweg einschreiten. Hier findet das Klageverfahren allerdings nicht vor dem Sozialgericht statt, sondern wird am Zivilgericht behandelt. Auch die Fristen unterscheiden sich: Eine private Krankenversicherung ist dazu verpflichtet, binnen einer Frist von vier Wochen auf einen Kostenübernahmeantrag zu reagieren, in gesundheitlich dringenden Fällen sogar unverzüglich, spätestens jedoch nach zwei Wochen.

Krankengeld: Trotz Krankschreibung zahlt die Krankenkasse nicht

Im Krankheitsfall erhalten Sie zunächst sechs Wochen lang eine Lohnfortzahlung durch Ihren Arbeitgeber. Sind Sie länger als sechs Wochen krank, springt im Anschluss die Krankenversicherung ein und zahlt Krankengeld. Dafür muss jedoch eine ärztlich bestätigte Krankmeldung vorliegen. Ist das nicht der Fall, zahlt die Krankenkasse kein Krankengeld aus.

Wenn die Krankenkasse das Krankengeld nicht zahlt, liegen in der Regel gute Gründe für die Ablehnung vor. Das liegt nicht zuletzt daran, dass die Krankenkasse nicht jeden Fall einzeln prüft, sondern anhand der Aktenlage beurteilt. So wird im Zuge der Krankschreibung ein sogenannter ICD-Code an die Krankenkasse übermittelt, der Aufschluss darüber gibt, woran Sie erkrankt sind. Sieht der ICD-Code in der Regel keine längere Zeit der Krankschreibung vor, so wird die Zahlung von Krankengeld zunächst automatisch abgelehnt. Sie erhalten einen Ablehnungsbescheid von der Krankenkasse, gegen den Sie Widerspruch einlegen können. Dazu haben Sie ab dem Zeitpunkt der Zustellung des Ablehnungsbescheids einen Monat Zeit.

Suchen Sie nicht nur das direkte Gespräch mit Ihrer Krankenkasse, sondern informieren Sie auch Ihren behandelnden Arzt über die Ablehnung. Dieser kann Sie bei Ihrem Widerspruch unterstützen, indem er notwendige Unterlagen zur Verfügung stellt, eine Stellungnahme anfertigt und ebenfalls den Kontakt zur Krankenkasse sucht.

Der Widerspruch gegen die Zahlungsablehnung der Krankenkasse hat jedoch keine aufschiebende Wirkung. Das heißt konkret: Die Krankenkasse kann die Zahlung auch weiterhin bis zum Abschluss der Entscheidung verweigern. Können Sie nicht so lange auf Ihr Krankengeld warten, müssen Sie vor dem Sozialgericht die Leistungsübernahme einklagen.

Wie es sich mit dem Krankengeld nach der Kündigung verhält, erfahren Sie im Beitrag „Krankengeld nach Kündigung“.

Diese Rechte haben Sie bei Zahlungsverweigerung der Krankenkasse

Wenn sich die Krankenkasse weigert, zugesicherte Leistungen zu übernehmen, müssen Sie dies als Versicherter nicht einfach stillschweigend hinnehmen. Legen Sie innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von einem Monat nach Zustellung des Ablehnungsbescheides Widerspruch ein, um Ihren Anspruch durchzusetzen.

Zusätzlich stehen Ihnen noch weitere Möglichkeiten zur Verfügung, damit Sie zu Ihrem Recht kommen:

• Stellungnahme vom Arzt: Treten Sie mit Ihrem Arzt in Kontakt und bitten Sie diesen um eine persönliche, schriftliche Stellungnahme, damit die medizinische Notwendigkeit Ihrer Krankschreibung deutlich wird. Diese können Sie mit Ihrem Widerspruch bei der Krankenkasse einreichen.
• Rechtsmittelbelehrung prüfen: Prüfen Sie, ob dem Ablehnungsbescheid eine Rechtsmittelbelehrung beiliegt. Ist das nicht der Fall, verlängert sich die Frist für den Widerspruch auf ein Jahr.
• Bearbeitungszeit begrenzt: Wenn Ihre Krankenkasse länger als 3 Wochen benötigt, um auf Ihren Leistungsantrag zu reagieren, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – so gilt dieser automatisch als vorläufig bewilligt. Eine mündliche Absage durch einen Krankenkassenmitarbeiter ist nicht rechtsgültig.
• Widersprüchliche Gutachten: Ist ein widersprüchliches Gutachten Schuld an der Ablehnung durch die Krankenkasse, so haben Sie das Recht, ein neues Gutachten zu beauftragen.
• Gutachten anfechten: Wurde von der Krankenkasse ein Gutachten erstellt, ohne dass Sie zuvor durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) untersucht oder befragt wurden, so können Sie das Gutachten ebenfalls wegen Willkürlichkeit anfechten.
• Untätigkeitsklage: Benötigt die Krankenkasse mehr als drei Monate für die Bearbeitung Ihres Widerspruchs, so können Sie eine Untätigkeitsklage am Sozialgericht erheben und so eine Entscheidung erzwingen.
• Klageweg kostenlos: Für gesetzlich Versicherte sind rechtliche Widerspruchsverfahren und Sozialklagen grundsätzlich kostenlos, sodass Sie hier keine hohen Kosten befürchten müssen.
• Urteil anfechten: Sofern auch vor Gericht die Zahlung der Leistungen abgelehnt wird, können Sie gegen ein fehlerhaftes Urteil Rechtsmittel erheben und das Urteil auf diese Weise anfechten.

So gehen Sie bei einem Widerspruch vor, wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Sobald Ihr Kostenübernahmeantrag von der Krankenkasse abgelehnt wurde, lohnt es sich, Widerspruch einzulegen. Das liegt schon daran, dass im ersten Schritt keine individuelle Prüfung des Falls stattfindet, sondern lediglich anhand der Aktenlage geprüft wird, ob die Kostenübernahme sinnvoll erscheint. Mit dem Einlegen des Widerspruchs erzwingen Sie jedoch eine individuelle Prüfung Ihres Falles.

Wenn Sie Widerspruch gegen den Kostenablehnungsbescheid der Krankenkasse einlegen möchten, gehen Sie wie folgt vor:

1. Der Widerspruch erfolgt formlos. Fertigen Sie lediglich ein Schreiben an, in dem Sie Ihren Widerspruch deutlich machen und nennen Sie die Gründe dafür.
2. Achten Sie dabei auf vollständige Informationen, damit die Krankenkasse Ihren Widerspruch einordnen und bearbeiten kann. Aktenzeichen des Falls, Ihre Versicherungsnummer sowie Datum und Unterschrift dürfen nicht fehlen.
3. Senden Sie den Widerspruch schriftlich und per Einwurfeinschreiben an Ihre Krankenversicherung, damit Sie einen Nachweis über Versand und Zustellung der Unterlagen haben. Ein per E-Mail eingereichter Widerspruch hat keine rechtliche Wirkung.
4. Halten Sie sich an die vom Gesetzgeber vorgesehenen Fristen für den Widerspruch.

Weitere, detailliertere Informationen dazu, wie Sie bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen, erhalten Sie im Beitrag „Ablehnung durch Krankenkasse: So gelingt der Widerspruch“.

Was ist, wenn die Krankenversicherung nicht reagiert?

Wenn die Krankenkasse nicht auf Ihre Forderungen reagiert und Sie gänzlich ignoriert, gilt der Antrag nach einer Frist von drei Wochen, innerhalb von fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des MDK erforderlich ist – automatisch als vorläufig bewilligt. Dabei spricht man von der sogenannten Genehmigungsfiktion. Diese greift allerdings nur, wenn es keinerlei schriftliche Zusagen oder Absagen seitens der Krankenkasse gab und auch sonst keine Schreiben an Sie versendet wurden, die diese Frist entkräften. Mündliche Reaktionen der Krankenkasse sind rechtlich nicht relevant und können die Genehmigungsfiktion daher nicht beeinflussen.

Dennoch sollten Sie sich nach Ablauf der dreiwöchigen Frist zunächst mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht austauschen, bevor Sie eine teure Behandlung in Anspruch nehmen, für die keine explizite Kostenübernahmebestätigung seitens der Krankenkasse vorliegt. Den rechtlichen Anspruch auf Kostenübernahme müssen Sie auch im Falle der Genehmigungsfiktion durchsetzen – notfalls mit einer Klage vor dem Sozialgericht.

So hilft Ihnen ein KLUGO Partner-Anwalt weiter

Ihre Krankenkasse zahlt nicht und Sie möchten rechtlich dagegen vorgehen? Grundsätzlich ist der Klageweg vor dem Sozialgericht für die Versicherten bei gesetzlichen Krankenkassen kostenlos – doch das Versicherungsrecht ist komplex und anspruchsvoll. Möchten Sie Ihre Ansprüche vor Gericht durchsetzen, lohnt sich die Unterstützung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht. Dieser weiß genau, worauf es bei der Einforderung der Kostenübernahme ankommt, und welche Unterlagen vorliegen müssen, damit Sie Ihren Anspruch durchsetzen können.

Im Rahmen der KLUGO Erstberatung erhalten Sie eine erste Einschätzung zum Sachverhalt durch unsere Rechtsexperten. Ob Sie im Anschluss einen KLUGO Partner-Anwalt beauftragen möchten, um Sie auch vor Gericht gegen die Krankenkasse zu vertreten, entscheiden Sie natürlich selbst.