Krankenversicherung

Die Krankenversicherung ist in Deutschland eine Pflicht. Jedoch ist vielen unklar, was die gesetzliche Krankenversicherung im Einzelnen bietet und wo der Unterschied zur privaten liegt. Hierüber informieren wir Sie in diesem Beitrag.

Die Krankenversicherungspflicht

Die Krankenversicherung ist in Deutschland Teil des Gesundheits- bzw. Sozialversicherungssystems. Versicherte erhalten unter anderem eine Absicherung für den Fall, dass sie einem Leistungsausfall unterliegen, Pflege bedürfen oder aufgrund einer Erkrankung auf eine Heilbehandlung angewiesen sind.

In Deutschland besteht für jeden Bürger gemäß § 5 SGB V und § 193 Abs. 3 VVG eine gesetzlich vorgeschriebene Krankenversicherungspflicht – entweder in einer privaten oder in einer gesetzlichen Krankenversicherung. Kinder sind in der Regel kostenfrei über einen Elternteil in der Familienversicherung versichert. Diese gilt bis zum 23. Lebensjahr, sofern das Kind selbst noch nicht mehr als 450 Euro pro Monat verdient, bzw. bis zum 25. Lebensjahr, solange es sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befindet.

Unterschied zwischen Pflicht- und freiwilliger Versicherung

Jeder Arbeitnehmer und Leistungsempfänger sowie eine Vielzahl der Studierenden genießt den Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung. Beamte sowie Kinder von Privatversicherten sind privat versicherungspflichtig.

Die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung, meist über einen privaten Versicherungsträger, ergibt sich u. a. für:

  • Freiberufler
  • Selbstständige
  • Arbeitnehmer mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenzen
  • Versicherungspflichte Personen ohne Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung

Auch die gesetzliche Krankenkasse bietet gemäß § 9 SGB V die Möglichkeit zur freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung, beispielsweise für versicherungspflichtige Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen.

Tarifwechsel nach § 204 VVG


Tarifwechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung:

Beinhaltet Ihr aktueller Tarif nicht die Erstattung der von Ihnen gewünschten Behandlung oder ist Ihr aktueller Tarif einfach zu teuer, sodass Sie diesen wechseln möchten? Nach § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes könnten Sie ein Recht darauf haben.

In Absatz (1) wird festgelegt, dass, wenn die Voraussetzungen vorliegen, ein Tarifwechsel nicht abgelehnt werden darf. Außerdem darf der Versicherungsnehmer bereits erworbene Rechte wie beispielsweise die Altersrückstellung aus dem Ursprungstarif mitnehmen.

Es steht Ihnen ebenfalls ein Recht auf eine kostenfreie, ehrliche Beratung seitens Ihrer Krankenkasse zu.

Die Crux der Wirtschaftlichkeit

Das in § 12 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot schreibt den Krankenkassen vor, nur ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen zu bewilligen. Sprich, es werden nur absolut notwendige und wirtschaftlich vertretbare Leistungen bewilligt und deren Kosten übernommen.

Krankenversicherung – Infografik
Krankenversicherung – Infografik

Zusatzleistungen und -versicherungen

Für ein erweitertes Leistungsspektrum stehen den gesetzlich Versicherten sogenannte Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) zur Verfügung, deren Kosten privat getragen werden müssen. Sie erfüllen meist einen diagnostischen Nutzen. Eine Alternative um das Problem zu umgehen, dass die Krankenversicherung einmal nicht zahlt, ist der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung. Achten Sie auch hier auf das Kleingedruckte!

Die häufigsten IGeL sind:

  • Spezielle Ultraschalluntersuchungen
  • Akupunktur
  • Spezielle Medikamente oder Heilmittel
  • Glaukom-Früherkennung
  • Spezielle Blutuntersuchungen
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Ab einem Alter von 55 Jahren ist es praktisch unmöglich, von der PKV in die GKV zu wechseln. Informieren Sie sich daher frühzeitig. Um Beitragserhöhungen Ihrer PKV zu umgehen, könnte ein Tarifwechsel helfen.

Was, wenn die Krankenversicherung nicht zahlt?

Ärgerlich wird es, wenn die Krankenversicherung nicht zahlt. Neben dem allgemein gültigen Krankenversicherungsrecht hat jede gesetzliche und private Krankenversicherung zusätzlich ihre eigenen Versicherungsbedingungen. Daher muss im Falle eines Leistungsausfalls bzw. -versagens eine Durchsetzung von Ansprüchen in der Krankenversicherung immer individuell erfolgen.

Grundsätzlich sollten Sie im Vorfeld immer im Detail prüfen oder anfragen, ob Ihre Krankenversicherung die geplante Leistung übernimmt. Prüfkriterien sind dabei zum einen die Notwendigkeit der medizinischen Leistung, zum anderen die Angemessenheit und Korrektheit der Rechnungsstellung. Wenn die Krankenversicherung also nicht zahlt, werden bei einer Prüfung der rechtlichen Probleme in der jeweiligen Krankenversicherung u. a. diese Kriterien herangezogen.

Die Durchsetzung von Ansprüchen muss immer im Rahmen des Einzelfalls geprüft werden, da jede Krankenversicherung ihre eigenen Bedingungen hat. Ob eine Leistung übernommen wird, hängt meist davon ab, ob diese notwendig ist und ob eine Angemessenheit sowie Korrektheit der Rechnungsstellung vorliegt.

Anwaltliche Hilfe bei rechtlichen Problemen mit der Krankenversicherung

Wenn die Krankenversicherung nicht zahlt, Sie sich aber sicher sind, gerechtfertigte Ansprüche aus der privaten bzw. gesetzlichen Krankenversicherung zu haben, können Sie sich an einen sogenannten Ombudsmann wenden. Dieser neutrale und außergerichtliche Streitschlichter mittelt zwischen Ihnen und dem Versicherungsunternehmen.

Hier noch einmal alles Wissenswerte für Sie zusammengefasst:

  • Die Mitgliedschaft in einer Krankenversicherung ist für Deutsche grundsätzlich verpflichtend.
  • Sie können sich dabei entweder für eine gesetzliche oder private Krankenversicherung entscheiden. Bei beiden können spezielle Zusatzleistungen hinzugebucht werden.
  • Falls Sie sich unsicher sind, ob eine bestimmte Leistung von Ihrer Krankenversicherung übernommen wird, sollten Sie dies vorher erfragen. Im Zweifel lassen sich Ansprüche ggf. auch gerichtlich durchsetzen.

Bei Fragen zum Thema Krankenversicherung helfen wir Ihnen gerne im Rahmen einer kostenlosen Erstberatung weiter. Unsere kompetenten Rechtsanwälte stehen Ihnen dabei mit juristischem Rat zur Seite und unterstützen Sie bei allen Anliegen.

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